1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xẩy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi
2. Chẩn đoán xác định
+ Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
– Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn
– Hội chứng phế quản: ho đờm, đau ngực, khó thở…
– Hội chứng đông đặc ở phổi: ran ẩm, ran nổ bên tổn thương
+ Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng:
– X quang: bởi hình mờ tương đối đồng nhất chiếm 1 thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong.
– Chẩn đoán vi trùng học: tìm thấy vi khuẩn, virus…, chú ý cần lấy đờm trước khi dùng kháng sinh.
3. Chẩn đoán phân biệt
- Lao phổi
- Nhồi máu phổi
- Ung thư phổi
- Giãn phế quản
4. Chẩn đoán mức độ nặng
Sử dụng thang điểm CURB65 như sau:
- C: Rối loạn ý thức.
- U: Urê > 7 mmol/L.
- R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút.
- B: Huyết áp: (Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc Huyết áp tâm trương < 60 mmHg).
- 65: Tuổi ≥ 65.
Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm
• Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú, nhập viện khi có một số bệnh lý khác đi kèm ( suy tim, tăng huyết áp, suy thận, tai biến mạch não…)
• Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại bệnh viện.
• Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại bệnh viện
Mức độ nặng được đánh giá:
. Nguy cơ tử vong thấp: CRB65-0
. Nguy cơ tử vong trung bình: CRB65= 1-2
. Nguy cơ tử vong cao: CRB65 ≥ 3
- Điều
trị
- Nguyên tắc chung
– Xử trí tùy theo mức độ nặng
– Điều trị triệu chứng
– Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, bệnh kèm theo, tác dụng phụ của thuốc.
– Thời gian dùng kháng sinh: từ 7-10 ngày nếu do tác nhân viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.
– Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan, xem xét thay đổi kháng sinh tùy diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.
– Đánh giá lại phác đồ kinh nghiệm tại thời điểm 48 – 72 giờ và ghi lại các thông tin liên quan đến đáp ứng của bệnh nhân. Điều chỉnh phác đồ lên thang/xuống thang theo đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.
- Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ (CURB 65: 0 – 1 điểm)
– Chọn một trong các phác đồ kháng sinh dưới đây:
Nếu người bệnh khỏe mạnh, không điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây:
+ Amoxicillin (chế độ liều thông thường) hoặc amoxicillin/acid clavulanic
+ Clarithromycin hoặc azithromycin
+ Doxycyclin
Nếu người bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
+ Moxifloxacin hoặc levofloxacin
+ Amoxicillin (chế độ liều cao) hoặc amoxicillin/acid clavulanic hoặc cefuroxim (đường tĩnh mạch) kết hợp với clarithromycin hoặc azithromycin khi nghi do vi khuẩn không điển hình.
- Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình (CURB65: 2 điểm)
Phác đồ kháng sinh bao gồm:
+ Một kháng sinh nhóm beta-lactam: amoxicillin hoặc amoxicilin/acid clavulanic (uống/tiêm) hoặc ampicillin/sulbactam hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim hoặc ceftriaxon hoặc ceftazidim hoặc cefoperazon hoặc cefoperazon/sulbactam)
Kết hợp với 1 kháng sinh trong số các kháng sinh dưới đây:
+ Nhóm macrolid: clarithromycin hoặc azithromycin
+ Nhóm fluoroquinolon hô hấp: levofloxacin hoặc moxifloxacin
5.4. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng (CURB65: 3 – 5 điểm)
Phác đồ kháng sinh ưu tiên dùng đường tĩnh mạch, bao gồm:
+ Một kháng sinh nhóm beta-lactam: amoxicillin hoặc amoxicilin/acid clavulanic hoặc ampicillin/sulbactam hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim hoặc ceftriaxon hoặc ceftazidim hoặc cefoperazon hoặc cefoperazon/sulbactam)
Kết hợp với 1 kháng sinh trong số các kháng sinh dưới đây:
+ Nhóm macrolid: clarithromycin hoặc azithromycin
+ Nhóm fluoroquinolon hô hấp: levofloxacin hoặc moxifloxacin
- Môt số trường hợp đặc biệtĐiều trị theo kinh nghiệm hướng tới bao phủ trực khuẩn mủ xanh
Với các bệnh nhân có CURB65 ≥ 2 điểm:
– Điều trị khi nghi do Pseudomonas aeruginosa: kết hợp giữa một kháng sinh beta-lactam có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa như piperacilin/tazobactam hoặc imipenem hoặc meropenem với kháng sinh aminoglycosid (amikacin hoặc tobramycin) hoặc kháng sinh fluoroquinolon (levofloxacin hoặc ciprofloxacin)
*Lưu ý: Các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh: nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (>= 5 ngày) và/hoặc có thủ thuật xâm lấn; có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh trong vòng 90 ngày trước; bệnh lý phổi (ví dụ: xơ nang, giãn phế quản, hoặc nhiều đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mà cần phải dùng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh thường xuyên), giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, nhiều bệnh lý mắc kèm (ví dụ: đái tháo đường, hội chứng nghiện rượu)
- Điều trị hướng tới bao phủ tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA)
– Điều trị khi nghi tụ cầu vàng kháng methicilin: cân nhắc phối hợp thêm vancomycin hoặc linezolid
*Lưu ý: Các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicillin: có cầu khuẩn gram dương xếp thành cụm trong mẫu mẫu đờm nhuộm gram, đã xác định có vi khuẩn MRSA thường trú, có yếu tố nguy cơ có vi khuẩn MRSA thường trú (ví dụ: bệnh thận mạn giai đoạn cuối, lạm dụng thuốc đường tiêm, đã dùng kháng sinh trước đó (đặc biệt là kháng sinh fluoroquinolon) trong 3 tháng gần đây, viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang (cavitary pneumoniae), có tràn mủ màng phổi.
- Điều trị theo đích vi khuẩn
Lựa chọn kháng theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Một số nguyên tắc lựa chọn kháng sinh như sau:
- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa
– Một số phác đồ tham khảo: phối hợp ít nhất một kháng sinh beta-lactam có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh với 1 kháng sinh nhóm fluoroquinolon (levofloxacin hoặc ciprofloxacin) hoặc 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin hoặc tobramycin).
- Viêm phổi do Legionella:
- Clarithromycin ± rifampicin, liệu trình 14 – 21 ngày.
– Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
- Viêm phổi do tụ cầu vàng
– Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin và đáp ứng lâm sàng tốt với phác đồ hiện dùng: cân nhắc dùng đơn trị liệu (ví dụ: levofloxacin, moxifloxacin, ceftriaxon, amoxicillin/clavulanat, ampicillin-sulbactam,…)
– Tụ cầu vàng kháng với methicillin: vancomycin hoặc linezolid
- Viêm phổi do virus cúm
– Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau.
– Oseltamivir 75 mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.
– Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
- Trong trường hợp suy hô hấp ( khó thở, tím tái, SPO2 <90%, co kéo cơ hô hấp, nhịp thở trên 25 lần/phút, PaCo2 >45 mmHg, PaO2 < 55 mmHg) : prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) (40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày sau đó giảm liều dần.
Bảng liều các kháng sinh dùng trong điều trị viêm phổi cộng đồng
| Kháng sinh | Liều dùng trong viêm phổi cộng đồng |
| Amoxicillin | Chế độ liều thông thường: 500 mg mỗi 8 giờ Chế độ liều cao: 1g mỗi 8 giờ |
| Amoxicillin/clavulanic | Dạng bào chế giải phóng nhanh: 875/125 mg mỗi 12 giờ hoặc 500/125 mg mỗi 8 giờ Dạng bào chế giải phóng kéo dài: 2000 mg (tính theo amoxicillin) mỗi 12 giờ |
| Azithromycin | 500 mg mỗi 24 giờ trong 3 ngày Hoặc Ngày 1: 500 mg, Ngày 2 – 5: 250 mg mỗi 24 giờ |
| Cefuroxim (đường tiêm) | 750 mg đến 1g mỗi 8 giờ |
| Cefotaxim | 1– 2 g mỗi 8 giờ |
| Cefoperazon | 1 – 2 g mỗi 12 giờ |
| Cefoperazon/sulbactam | 1/1 – 2/2 g mỗi 12 giờ |
| Ceftriaxon | 1g mỗi 12 giờ hoặc 1 – 2g mỗi 24 giờ |
| Clarithromycin | Dạng giải phóng nhanh: 500 mg mỗi 12 giờ Dạng giải phóng kéo dài: 1000 mg mỗi 24 giờ |
| Ampicillin/sulbactam | 1,5 g – 3 g mỗi 6 – 8 giờ |
| Piperacillin/tazobactam | 4,5 g mỗi 6 – 8 giờ |
| Meropenem | 0,5 – 1g mỗi 8 giờ |
| Imipenem | 0,5 g mỗi 6 giờ hoặc 1 g mỗi 8 giờ |
| Rifampicin | 600 mg mỗi 12 – 24 giờ |
| Vancomycin | 1g mỗi 12 giờ, đường tĩnh mạch |
| Linezolid | 600 mg mỗi 12 giờ, đường uống hoặc tĩnh mạch |
| Levofloxacin | 500 mỗi 12 – 24 giờ hoặc 750 mg mỗi 24 giờ |
| Ciprofloxacin | Đường uống: 500 mg mỗi 12 giờ Đường tĩnh mạch: 400 mg mỗi 8 – 12 giờ |
| Moxifloxacin | 400 mg mỗi 24 giờ |
| Amikacin | 15 – 20 mg/kg mỗi 24 giờ |
| Tobramycin | 5 – 7 mg/kg mỗi 24 giờ |