1. Đại cương:
– Nhiễm trùng da và mô mềm là tình trạng viêm da và tổ chức dưới da do vi khuẩn. Theo giải phẫu có thể chia ra các thể:
+ Viêm quầng (erysipelas ) là nhiễm trùng của lớp bì nông và mạch bạch huyết nông.
+ Viêm mô tế bào (cellulitis) là tình trạng nhiễm trùng da cấp tính lan tỏa, gây tổn thương ở lớp bì sâu và mô dưới da hầu hết do liên cầu và tụ cầu vàng.
+ Viêm cơ (myositis) nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm trùng trong một nhóm cơ, thường gặp do Staphylococcus aureus.
2. Nguyên nhân:
-Viêm quầng thường do Streptococcus nhóm A tan huyết (rất hiếm gặp nhóm C và nhóm G) và ít khi có liên quan đến Staphylococcus. aureus.
-Viêm mô tế bào, viêm cơ: Streptococcus nhóm A tan huyết và Staphylococcus. aureus là những tác nhân thường gặp. Nhiễm trùng ở cân sâu và cơ có thể do vi khuẩn kỵ khí kết hợp với các tác nhân Gr (+) và Gr (-), bao gồm cả Clostridia. Ở những cơ địa suy giảm miễn dịch, có thể gặp những tác nhân hội sinh, nấm, và ký sinh trùng.
– Viêm cơ: thường gặp nhất là tụ cầu vàng. Các loại vi khuẩn khác: Liên cầu, lậu cầu, phế cầu, não mô cầu, Burkholderia pseudomallei, vi khuẩn Gram âm, các vi khuẩn yếm khí khác.
3. Chẩn đoán
3.1. Triệu chứng lâm sàng
– Viêm quầng: thường bị trên mặt hay ở chi dưới, có dấu hiệu đau báo trước, hồng ban trên bề mặt, mảng phù có ranh giới rõ với mô bình thường, và hồng ban có màu đỏ tươi. Những đặc điểm này được mô tả là hình ảnh vỏ cam. Nếu có phù trước hay những bất thường về giải phẫu, bờ có thể không rõ ràng.
Sốt có thể báo trước các dấu hiệu tại chỗ, và thỉnh thoảng, trước khi xuất hiện tổn thương ở phần xa của chi dưới, bệnh nhân có đau bẹn do phì đại hạch vùng này. Viêm hạch và abcess rất hiếm. Thỉnh thoảng, khi tổn thương lan nhanh có thể hình thành bóng nước.
– Viêm mô tế bào: mặc dù cũng có những đặc điểm của viêm quầng nhưng bờ giữa vùng da bệnh và da bình thường không rõ ràng, thỉnh thoảng có mủ. Trong một số trường hợp, lớp thượng bì có thể hình thành bóng nước hay bị hoại tử. Có thể có triệu chứng toàn thân như sốt, lạnh run và mệt mỏi, viêm bạch mạch (±).
– Viêm cơ: vị trí tổn thương có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào. Số lượng: thường ở một cơ. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc ở cơ địa suy giảm miễn dịch có thể tổn thương ở nhiều cơ. Viêm cơ thắt lưng chậu thường xảy ra sau các nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục hoặc phẫu thuật ở vùng bụng, thường do vi trùng lao hoặc do vi trùng sinh mủ. Trên lâm sàng, bệnh nhân thường đau ở vùng hạ sườn. Bệnh nhân thường không duỗi được chân bên có cơ bị viêm, khám khớp háng bình thường. Biểu hiện toàn thân: hội chứng nhiễm trùng thường rõ: sốt cao 39- 40 ºC, sốt liên tục, dao động, gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.
Tính chất:
+ Giai đoạn đầu (1-2 tuần đầu): sưng cơ, ấn chắc, có thể đỏ hoặc đau nhẹ.
+ Giai đoạn 2 (tuần 2-4): cơ sưng tấy đỏ rất đau, bùng nhùng khi ấn,chọc hút ra
mủ.
+ Giai đoạn 3: có thể xuất hiện các biến chứng như áp xe xa, sốc nhiễm
khuẩn…
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
– Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, nhuộm Gram và cấy vi khuẩn các bệnh phẩm được lấy từ ổ nhiễm trùng da, mô mềm (được lấy vô khuẩn). Các trường hợp nhiễm khuẩn da, mô mềm nhẹ, không bắt buộc tiến hành các xét nghiệm.
– Cấy máu trong những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
– Các dấu ấn nhiễm khuẩn:
+ Tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu máu ngoại vi thường tăng cao , nhiễm trùng nặng bạch cầu có thể giảm.
+ Tăng protein phản ứng C (CRP), tăng procalcitonin.
– Trong trường hợp viêm cơ: Siêu âm cơ: có thể thấy các hình ảnh cơ tăng thể tích, mất cấu trúc sợi cơ, các ổ có cấu trúc siêu âm hổn hợp, áp xe cơ. X quang quy ước: tổn thương các cơ ở chi: chụp chi có cơ tổn thương có thể thấy hình ảnh viêm xương màng xương kết hợp. Tổn thương cơ thắt lưng chậu: Vùng cột sống thắt lưng có thể thấy rõ bóng cơ thắt lưng chậu, bóng khí. Hình ảnh canxi hóa tại vùng áp xe gợi ý vi khuẩn lao. Chụp cắt lớp vi tính: được chỉ định với cơ thắt lưng chậu cho phép phát hiện sớm tổn thương với độ nhạy cao. Nếu thấy khí tại vùng cơ, tức là đã có áp xe. Cộng hưởng từ: chỉ định trong trường hợp viêm hoặc áp xe cơ ở chi hoặc cơ thắt lưng chậu: giảm tín hiệu trên T1tăng tín hiệu trên T2 thành ổ khu trú trên cơ.
4. Điều trị:
4.1. Nguyên tắc chung:
– Trong hầu hết trường hợp là tiêu diệt Streptococci và Staphylococcus. aureus. Những trường hợp nhẹ, điều trị 10 ngày kháng sinh bao phủ vi khuẩn Gr(+).
– Tại chỗ: bất động và nâng cao chi bị bệnh, cũng như đắp ướt có thể thực hiện.
4.2. Điều trị theo phân tầng nguy cơ bệnh nhân:
| BN nhóm 1: Nhiễm khuẩn cộng đồng (tác nhân thường là các tụ cầu, liên cầu) | BN nhóm 2: Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (nguy cơ nhiễm các vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn đa kháng) | BN nhóm 3: Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện (Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, Các vi khuẩn sinh ESBL, MRSA) |
| – Chưa điều trị tại các cơ sở y tế. – Chưa dùng KS trước đó (trong vòng 90 ngày) – Không có bệnh lý mạn tính kèm theo – BN < 60 tuổi | – Có điều trị tại các cơ sở y tế, không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ tối thiểu (đặt sonde tiểu hoặc đường truyền tĩnh mạch ngoại biên). – Có dùng KS gần đây (trong vòng 90 ngày). – Có bệnh mạn tính đi kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức năng cơ quan…). – BN ³ 60 tuổi. | – Nhập viện ³ 3 lần hoặc nằm viện ³ 2 ngày trong vòng 90 ngày trước đó. – Nằm viện kéo dài (³5 ngày) và/hoặc có thủ thuật xâm lấn (Cathete TM trung tâm/ĐM, đặt nội khí quản, thở máy, dẫn lưu lồng ngực…) – Có KS phổ rộng hoặc dùng nhiều KS trong vòng 90 ngày (Quinolon, Penicillin tác dụng trên P.aeruginosa, Carbapenem). – Có bệnh lý kèm theo: xơ nang, bệnh cấu trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm BC trung tính, suy giảm miễn dịch. |
| Với nhiễm trùng có mủ, cần phẫu thuật rạch rộng, dẫn lưu làm sạch vết thương. | ||
| Xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng thuốc | ||
| – Dung dịch sát khuẩn: Povidon-iodin 10%, Chlorhexidin 4%. – Thuốc KS bôi tại chỗ: Thuốc mupirocin 2%, Erythromycin, Clindamycin – KS uống: Cephalexin, Cefuroxim , Amoxicillin ± clavulanat, Azithromycin, Clindamycin | – Dung dịch sát khuẩn: Povidon-iodin 10%. – KS tiêm: Penicillin, Ampicillin/sulbactam, Cefazolin, Ceftriaxon, Clindamycin, Metronidazol ± Fluoroquinoln: Levofloxacin, Ciprofloxacin | – Dung dịch sát khuẩn: Povidon-iodin 10%. – KS tiêm: Vancomycin + Piperacillin/Tazobactam hoặc Cefepim hoặc Carbapenem hoặc dùng kèm Vancomycin với Ceftriaxon và Metronidazol. |
| Dùng KS 5 – 7 ngày | Sau khi có kết quả KSĐ | |
| Nếu không cải thiện sau 7 ngày sử dụng kháng sinh hoặc triệu chứng nặng lên, xuất hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân – Xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng thuốc – Thay đổi KS, điều trị như trên BN nhóm 3. | – Tiếp tục KS khởi đầu nếu LS tiến triển tốt và VK nhạy cảm hoặc cấy âm tính. – Nếu tác nhân không nhạy cảm với KS đang sử dụng, đổi KS theo KSĐ. | – Tiếp tục KS khởi đầu nếu LS tiến triển tốt và VK nhạy cảm hoặc cấy âm tính. – Nếu tác nhân không nhạy cảm với KS đang sử dụng, đổi KS theo KSĐ. – Nếu BN có sốt liên tục hoặc tái phát, giảm bạch cầu trung tính cần thêm thuốc kháng nấm: Fluconazol, Amphotericin B. |
| Sử dụng Ciprofloxacin hạn chế, do thuốc có tác dụng tốt trên Pseudomonas aeruginosa. |
4.3 Điều trị cụ thể:
| Tình trạng bệnh | Kháng sinh | |
| Chốc(Staphylococcus và Streptococcus) | Dicloxacillin; Cephalexin; Clindamycin; Amoxicillin – clavulanat | |
| MSSA | Cefazolin; Clindamycin; Cephalexin; Doxycyclin Cotrimoxazol | |
| MRSA | Vancomycin; Linezolid; Clindamycin; Doxycyclin; Cotrimoxazol | |
| Viêm mô tế bào (Streptococcus) | Penicillin; Clindamycin; Cefazolin; Penicillin V; Cephalexin | |
| Nhiễm khuẩn hoại tử da, mô mềm | ||
| Nhiễm khuần hỗn hợp | Piperacillin-tazobactam phối hợp Vancomycin; Imipenem-cilastatin; Meropenem; Cefotaxim + Metronidazol hoặc Clindamycin | |
| Streptococcus | Penicillin + Clindamycin | |
| Staphylococcus aureus | Cefazolin; Vancomycin (MRSA); Clindamycin | |
| Loài Clostridium | Clindamycin + Penicillin | |
| Aeromonas hydrophila | Doxycycline + Ciprofloxacin hoặc Ceftriaxone | |
| Vibrio vulnificus | Doxycycline + Ceftriaxon hoặc Cefotaxim |