1. Đại cương:
– Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng của suy đa tạng đe dọa đến tính mạng do đáp ứng bất thường của cơ thể chống lại các tác động của yếu tố gây bệnh (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng …và độc tố của nó).
– Thang điểm SOFA nhanh (qSOFA: áp dụng ngoài đơn vị HSTC) chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết khi có 2/3 dấu hiệu: (1) Thay đổi ý thức (2) Thở nhanh trên 22 lần/ phút; (3) Huyết áp tâm thu dưới 100 mmHg. Tại khoa Hồi sức tích cực: sepsis = có biểu hiện nhiễm trùng kết hợp với điểm SOFA > 2 điểm.
– Sốc nhiễm khuẩn: sepsis shock = sepsis + tụt huyết áp dai dẳng, phải dùng thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg và lactat huyết thanh > 2mmol/l.
– Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào máu hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn ở mô và cơ quan như: da, mô mềm, cơ, xương khớp, hô hấp, tiêu hóa…
– Yếu tố nguy cơ:Bệnh nhân ung thư; Tuổi trên 65; Lọc máu; Suy giảm hệ miễn dịch; Nghiện rượu; Tiểu đường; Mới phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn; Có thai.
2. Nguyên nhân:
– Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn xâm nhập vào trực tiếp từ máu hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn ở mô và cơ quan như: da, mô mềm, cơ, xương khớp,hô hấp, tiêu hóa…
– Các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết:
+ Vi khuẩn Gram âm: Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia và các vi khuẩn Enterobacter…; Pseudomonas aeruginosa; Burkholderia
+ Vi khuẩn Gram dương: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis…
+ Các vi khuẩn kị khí: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis.
+ Nấm
3. Chẩn
đoán xác định:
– Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
+ Nhiệt độ > 38 hoặc < 36 độ C
+ Thở nhanh
+ Nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm
+ Huyết áp hạ
+ Suy giảm ý thức nhanh chóng
+ Bão hòa Oxy ngoại biên thấp
+ Lượng nước tiểu giảm
+ Các dấu hiệu khác như ban xuất huyết, vàng da, tắc ruột
+ Kèm theo triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm
– Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng:
+ Cấy máu: Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu âm tính. Nên cấy máu 02 vị trí (đối với cả nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí) trước khi điều trị kháng sinh với thể tích máu tối thiểu là 10 ml/mẫu. Trong trường hợp có catheter mạch máu đã đặt quá 48 giờ, cần lấy ít nhất một mẫu bệnh phẩm qua catheter này.
+ Huyết học: bạch cầu > 12G/l hoặc < 4 G/l hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%
+ Sinh hóa: CRP hoặc procalcitonin tăng.
+ Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương cơ quan theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm như: xét nghiệm dịch não tủy, tổng phân tích nước tiểu, Xquang ngực, siêu âm
4. Điều trị:
4.1 Nguyên tắc điều trị:
– Điều trị ngay sau khi nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết sau khi đã cấy máu (dưới 1 giờ)
– Sử dụng kháng sinh liều cao, đủ thời gian, nên phối hợp kháng sinh.
– Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch
– Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả điều trị và kháng sinh đồ.
4.2 Điều trị cụ thể:
4.2.1 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
| Chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi điểm và không nghĩ đến nhiễm khuẩn bệnh viện | Chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nhưng có nghĩ đến nhiễm khuẩn bệnh viện | Đã có ổ nhiễm khuẩn khởi điểm |
| * Bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch bình thường: Lựa chọn 01 kháng sinh sau: + Piperacillin/Tazobactam + Ceftazidim + Cefoperazol/Sulbactam + Cefepim Kết hợp với 01 kháng sinh: + Ciprofloxacin + Levofloxacin Hoặc: + Amikacin Xét phối hợp: + Oxacillin hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S.aureus + Metronidazol nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kị khí * Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt: – Lựa chọn kháng sinh tương tự như trên, có thể sử dụng nhóm Carbapenem – Trường hợp bệnh nhân sốt kéo dài > 96 giờ cần cân nhắc bổ sung kháng sinh chống nấm | Lựa chọn 01 kháng sinh sau: + Piperacillin/Tazobactam + Ceftazidim + Cefoperazol + Cefepim + Imipenem + Meropenem Kết hợp với 01 kháng sinh: + Ciprofloxacin + Levofloxacin Hoặc: + Amikacin Xét phối hợp: + Oxacillin hoặc vancomycin, teicoplanin, nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S.aureus + Metronidazol nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kị khí * Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn Gram âm đa kháng có thể phối hợp nhóm Carbapenem hoặc Penicillin phổ rộng với các chất ức chế Betalactam và Colistin. | * Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ: – Điều trị dựa theo phác đồ kháng sinh dành cho cơ quan đó. * Khi có kết quả kháng sinh đồ: điều chỉnh kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. |
4.2.2 Điều trị khi có kết quả vi sinh:
| Vi khuẩn | Kháng sinh đề nghị | Kháng sinh thay thế |
| Enterobacteriaceae (không sinh ESBL) | + Ciprofloxacin + Ceftriaxon | Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 khác hoặc fluoroquinolon. |
| Enterobacteriaceae (sinh ESBL) | + Ertapenem | + Imipenem + Meropenem |
| Pseudomonas aeruginosa | + Ceftazidime + Cefepime + Piperacillin/tazobactam | + Ciprofloxacin + Imipenem + Meropenem |
| Burkholderia pseudomallei | + Ceftazidim + Imipenem | + Meropenem |
| Streptococcus pneumonia | + Ceftriaxon + Cefotaxim | + Levofloxacin + Vancomycin |
| Staphylococcus aureus (nhạy Methicillin) | + Oxacillin | + Vancomycin |
| Staphylococcus aureus (kháng Methicillin) | + Vancomycin | + Linezolid |
| Streptococcus suis | + Ampicillin | + Ceftriaxon |
| Vi khuẩn kị khí | + Penicillin + Metronidazol | + Clindamycin |
4.2.3 Xử lý ổ nhiễm khuẩn khởi điểm:
+ Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu mủ màng phổi, màng tim, túi mật, lấy sỏi đường mật khi tắc. . .
+ Rút các dụng cụ hoặc thiết bị y khoa là đường vào của nhiễm khuẩn khi có chỉ định.