1. Đại cương:
– Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện trên 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện.
– Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy được coi là hai nhóm bệnh riệng biệt. VPBV nhìn chung không nặng như VPLQTM, khoảng 52% VPBV có các biến chứng nặng như tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận.Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không được coi là VPBV.
2. Chẩn đoán xác định:
– Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi sau 48 giờ kể từ khi nhập viện, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau:
- Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:
– Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:
+ Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác.
– Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
+ Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm.
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có ran
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy
- Tổn thương trên phim phổi:
– Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
- Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện mức độ nặng:
– Có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp kèm theo;
-Có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng;
– Bệnh nhân có các bệnh lý nặng kèm theo: suy tim cấp, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não cấp . . .
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MRSA, ESBL):
– Điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
3.Chẩn đoán nguyên nhân:
a. Xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
– Kĩ thuật lấy bệnh phẩm: không xâm nhập (đờm khạc, đờm khí dung, đờm hút dịch hầu họng); xâm nhập (dịch rửa phế quản nội soi, dịch chải phế quản có bảo vệ, dịch hút khí quản)
– Cấy bán định lượng (1+, 2+, 3+, 4+); cấy định lượng (CFU/ 1 ml bệnh phẩm).
b. Các nguyên nhân vi sinh thường gặp:
– Vi khuẩn gram âm: A.Baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Proteus spp, trực khuẩn đường ruột, E. Coli
– Vi khuẩn gram dương: Staphylococcus aureus; Streptococcus pneumoniae
– Nấm
4. Điều trị:
4.1. Nguyên tắc chung:
– Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt: Đặc biệt là các trường hợp đã rơi vào sốc nhiễm khuẩn. Chẩn đoán viêm phổi chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng.
– Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: Căn cứ vào dữ liệu vi sinh tại cơ sở điều trị, mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc. Liều lượng và cách sử dụng kháng sinh phải tuân thủ theo nguyên tắc dược động học và dược lực học của kháng sinh được dùng.
– Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ:Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 – 72 giờ;Nếu bệnh nhân có đáp ứng điều trị và kháng sinh đang sử dụng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang sử dụng, xem xét xuống thang kháng sinh.Nếu bệnh nhân không có đáp ứng điều trị và kháng sinh đang sử dụng không phù hợp với kháng sinh đồ thì điều chỉnh lại kháng sinh theo kháng sinh đồ;Nếu bệnh nhân không có đáp ứng điều trị mặc dù kháng sinh đang sử dụng phù hợp với kháng sinh đồ; cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc nguyên nhân gây sốt khác.
– Thời gian sử dụng kháng sinh: Thông thường là 7 ngày; có thể kéo dài từ 15 đến 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân. Quyết định dừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và nồng độ Procalcitonin (Nồng độ được khuyến cáo xem xét ngừng kháng sinh là 0.25 – 0.5 ng/L)
4.2. Điều trị cụ thể:
4.2.1 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm:
| Viêm phổi bệnh viện không phải mức độ nặng và không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng methicillin | Viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng | Viêm phổi bệnh viện không phải mức độ nặng nhưng có nguy cơ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin |
| Một trong những lựa chọn sau | Hai trong các lựa chọn sau, tránh dùng 2 beta lactam | Một trong những lựa chọn sau |
| + Piperacillin-tazobactam | +Piperacillin-tazobactam | + Piperacillin-tazobactam |
| HOẶC | HOẶC | HOẶC |
| + Cefepime | + Cefepime | + Cefepime |
| HOẶC | HOẶC | HOẶC |
| + Levofloxacin | + Levofloxacin + Ciprofloxacin | + Levofloxacin + Ciprofloxacin |
| HOẶC | HOẶC | HOẶC |
| + Imipenem + Meropenem | + Imipenem + Meropenem | + Imipenem + Meropenem |
| HOẶC | HOẶC | |
| + Amikacin + Tobramycin | + Aztreonam | |
| HOẶC | ||
| + Aztreonam | ||
| KẾT HỢP | KẾT HỢP | |
| +Vancomycin + Teicoplanin. | + Vancomycin +Teicoplanin | |
| HOẶC | HOẶC | |
| + Linezolid | + Linezolid |
4.2.2 Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn:
a. Pseudomonas aeruginosa
– Nếu viêm phổi bệnh viện không nặng: có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết quả kháng sinh đồ
– Nếu bệnh nhân viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa mức độ nặng: khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ
– Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc điều trị viêm phổi bệnh viện.
b. Acinetobacter spp
– Nếu Acinetobacter spp còn nhạy với nhiều kháng sinh: sử dụng một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế betalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này .
– Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch
– Không dùng colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế beta-lactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem.
c. Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)
– Với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do trực khuẩn gram âm sinh ESBL. Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng, bệnh phối hợp) và nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc.
d. Staphylococcus aureus kháng methicillin
– Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện là nhóm glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc linezolid.
e. Vi khuẩn kháng carbapenem
– Nếu viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mà chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch.Không sử dụng đơn độc colistin mà nên phối hợp với carbapenem hay betalactam phổ rộng / ức chế batalactamase.