1. Đại cương:
– Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới, xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản(NKQ) và thở máy trên 48 giờ mà không có có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện. Viêm phổi bệnh viện và VPLQTM được coi là hai nhóm bệnh riêng biệt.
2. Chẩn đoán:
2.1. Chẩn đoán xác định:
– Chẩn đoán VPLQTM khi sau 48 giờ kể từ khi đặt ống NKQ và thở máy xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/ xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi theo các dấu hiệu sau:
+ Nhiệt độ > 38º C hoặc < 36ºC
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác.
+ Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm hoặc tăng tiết đờm. Khám phổi có ran.
+ Ho tăng, khó thở hoặc thở nhanh.
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy hóa máu.
+ Tăng số lượng bạch cầu ≥ 12×109/L hoặc giảm số lượng bạch cầu ≤ 4×109/L.
+ Tổn thương trên phim phổi: Các dạng tổn thương có thể gặp thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang. Mới xuất hiện hoặc tiến triển và không mất đi nhanh.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán: Chẩn đoán xác định VPLQTM khi có dấu hiệu về hình ảnh và 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:
+ Sốt trên 38ºC
+ Bạch cầu tăng > 12×109/ml hoặc < 4×109/m.
+ Tăng tiết đờm mủ
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
– Cấy dịch phế quản có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm trong đó lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có bảo vệ(PBS) là phương pháp chính xác nhất, tiếp theo là lấy dịch rửa phế quản qua nội soi(BAL) và sau đó là hút dịch phế quản qua ống NKQ. Hiện nay hút dịch qua ống NKQ và cấy bán định lượng là phương pháp có nhiều ưu thế xác định nguyên nhân VPLQTM.
– Lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có bảo vệ(PBS): ngưỡng dương tính > 103cfu/ml. Dịch rửa phế quản qua nội soi(BAL): ngưỡng dương tính >104cfu/ml. Trong bối cảnh lâm sàng của VPLQTM thì ngưỡng dương tính từ 104-105cfu/ml.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
– Phù phổi cấp do tim: XQ bớng tim to, ĐTĐ có thể có dấu hiệu nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, phì đại thất. Siêu âm chức năng co bóp cơ tim giảm, xét nghiệm PBNP tăng.
– ARDS: Chỉ số P/F giảm < 200, mờ lan tỏa trên XQ phổi.
– Tràn dịch màng phổi: dựa vào siêu âm đánh giá dịch màng phổi hoặc trên phim chụp cắt lớp vi tính(CLVT) ngực.
– Nhồi máu phổi: Chụp CLVT V/Q có cản quang
– Xẹp phổi: Bạch cầu và đờm có thể không tăng. Chụp XQ có dấu hiệu xẹp phổi
– Chảy máu phổi: Có thể chụp CLVT
– Ung thư phổi: CLVT thấy khối u phổi.
3. Nguy cơ nhiếm vi khuẩn đa kháng và chẩn đoán mức độ nặng
– Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng:
+ Đã điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày
+ Có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn trong VPLQTM
+ ARDS trong khi VPLQTM
+ VPLQTM xuất hiện muộn(≥ 5 ngày sau khi NKQ và thở máy).
+ Phải sử dụng liệu pháp thay thế thận.
– Chẩn đoán mức độ nặng:
+ Chỉ số O xy hóa máu giảm nặng (p/F < 200) và hoặc tụt huyết áp.
+ Có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng.
+ Các bệnh lý nặng đi kèm: suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não cấp . . .
4. Điều trị:
4.1. Nguyên tắc chung:
– Điều trị kháng sinh sớm nhất có thể khi đã nghĩ đến VPLQTM, phải sử dụng trong vòng 1 giờ đầu nếu đã có sốc nhiễm khuẩn. Liều lượng và cách dùng tuân theo các nguyên tắc dược lực học và dược động học của kháng sinh.
– Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm luôn phải dựa trên dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh tại cơ sở. Lựa chọn kháng sinh ban đầu cần dựa vào mức độ nặng của VPLQTM và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
– Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ: Bệnh nhân có đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh.
– Bệnh nhân không đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợp thì điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.
– Bệnh nhân không đáp ứng điều trị, kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ thì cần xét nghiệm lại vi sinh và làm kháng sinh đồ, tìm ổ di bệnh hoặc nguyên nhân khác như nấm…
– Thời gian dùng kháng sinh: Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày. Có thể kéo dài 15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn và cơ địa bệnh nhân. Nếu nguyên nhân vi khuẩn là Pseudomonas hoặc Acinetobacter thời giân điều trị kéo dài ít nhất 2 tuần.Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonil, ,ồng độ procalcitonil được khuyến cáo để xét ngừng kháng sinh là 0,25-0,5 ng/l.
4.2 Điều trị cụ thể:
4.2.1 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
– Nếu bệnh nhân VPTM có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng: chọn 01 kháng sinh nhóm B kết hợp 01 kháng sinh nhóm C kết hợp 01 kháng sinh nhóm A.
– Nếu bệnh nhân VPTM không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng nhưng có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng: chọn 01 kháng sinh nhóm B hoặc C kết hợp 01 kháng sinh nhóm A.
– Nếu bệnh nhân VPTM không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đang kháng và không có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng: chọn 01 kháng sinh nhóm B và/hoặc 01 kháng sinh nhóm C.
| A. Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram dương-S.aureus kháng methicillin | B. Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram âm kháng seudomonal – Nhóm betalactam | C. Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram âm kháng seudomonal – Nhóm không phải betalactam |
| Glycopeptides: – Vancomycin – Teicoplanin | Các Penicillin kháng P.aeruginosa: Piperacillin/Tazobactam | Fluoroquinolones: – Ciprofloxacin – Levofloxacin |
| HOẶC | HOẶC | HOẶC |
| – Linezolid | – Cefepim – Ceptazidime | – Amikacin – Gentamycin – Tobramycin |
| HOẶC | ||
| – Imipenem – Meropenem | – Colistin – Polymycin B | |
| HOẶC | ||
| Aztreonam |
4.2.2. Điều trị theo nguyên nhân
2.2.1 Pseudomonas aeruginosa
– Thuốc ưu tiên lựa chon dựa theo kháng sinh đồ. VPLQTM mức độ không nặng có thể dùng đơn trị liệu. Mức độ nặng sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ.
2.2.2 Acinetobacter spp
– Nếu Acinetobacter spp còn nhạy với nhiều kháng sinh có thể chọn carbapenem hoặc beta-lactam/ức chế betalactamase. Acinetobacter spp đa kháng thì dùng colistin hoặc polymycin B truyền TM, có thể dùng colistin đường khí dung.
– Không dùng colistin đơn độc mà phối hợp với 1 kháng sinh nhóm carbapenem hoặc beta-lactam/ức chế betalactamase.
2.2.3 Staphylococcus aureus kháng methicillin
– Thuốc ưu tiên sử dụng glycopeptides (vancomycin, teicoplanin) hoặc linezolid
2.2.4. Vi khuẩn kháng carbapenem
– Nếu VPLQTM do vi khuẩn kháng carbapenem mà chỉ nhạy polymyxins có thể chọ polymyxin B hoặc colistin. Không sử dụng colistin đơn độc mà phối hợp với carbapenem hoặc beta-lactam/ức chế betalactamase.