MỤC TIÊU
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật an toàn, hiệu quả.
HƯỚNG DẪN CHUNG
- Khái niệm: Kháng sinh dự phòng phẫu thuật là kháng sinh sử dụng trong quá trình phẫu thuật/thủ thuật nhằm dự phòng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật.
- Mục đích sử dụng kháng sinh dự phòng:
- Dự phòng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
- Dự phòng biến chứng và tử vong liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ
- Giảm thời gian và chi phí nằm viện
Kháng sinh dự phòng chỉ là một trong số các biện pháp để hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ. Để đạt hiệu quả cao, cần tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như nâng cao ý thức phòng chống nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trước, trong và sau phẫu thuật.
- Lựa chọn kháng sinh dự phòng:
Kháng sinh dự phòng khuyến cáo áp dụng cho các phẫu thuật SẠCH và SẠCH NHIỄM. Phẫu thuật nhiễm và bẩn cần chuyển sang kháng sinh điều trị và không được đề cập tới trong hướng dẫn này. Phân loại phẫu thuật trong sử dụng kháng sinh dự phòng được trình bày trong Phụ lục 1.
- Tiêu chí lựa chọn kháng sinh dự phòng:
+ Kháng sinh phải có phổ tác dụng bao phủ được các chủng vi khuẩn thường gặp nhất tại vị trí phẫu thuật và cũng như tình trạng kháng thuốc tại bệnh viện.
+ Phải cân nhắc các yếu tố của người bệnh có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, bao gồm: đã có nhiễm khuẩn từ trước, đã dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước phẫu thuật, có mang vi khuẩn đề kháng kháng sinh, đã nằm viện kéo dài hoặc có cấy/ghép dụng cụ nhân tạo.
+ Kháng sinh phải có hiệu quả, độ an toàn cao và tiết kiệm chi phí: nên ưu tiên lựa chọn kháng sinh cephalosporin.
- Các trường hợp lựa chọn vancomycin: vancomycin kém hiệu quả hơn so với cefazolin trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật gây ra bởi tụ cầu vàng nhạy methicillin (MSSA). Do đó, chỉ nên sử dụng vancomycin trong các trường hợp:
+ Dị ứng penicillin/cephalosporin.
+ Nguy cơ cao nhiễm khuẩn vết mổ do MRSA: có tiền sử nhiễm MRSA; nghi ngờ nhiễm MRSA; phẫu thuật lại trong trường hợp thay van tim nhân tạo, thay khớp hoặc phẫu thuật mạch máu.
+ Với các phẫu thuật có kèm nguy cơ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm, phải kết hợp vancomycin với kháng sinh khác phù hợp (ví dụ: cefazolin, gentamicin, ciprofloxacin).
- Tham khảo Phụ lục 1 để lựa chọn kháng sinh cho từng loại phẫu thuật.
- Liều dùng kháng sinh dự phòng:
- Liều dùng được tính theo chức năng gan, thận bình thường. Ở bệnh nhân có suy giảm chức năng gan, thận, không cần hiệu chỉnh nếu sử dụng 1 liều duy nhất. Trường hợp kéo dài thời gian dự phòng, nên hiệu chỉnh các liều tiếp theo phù hợp chức năng gan, thận của bệnh nhân (tham khảo Phụ lục 2).
- Đường đưa thuốc:
- Tiêm tĩnh mạch/truyền tĩnh mạch (tham khảo Phụ lục 2).
- Thời điểm đưa thuốc:
- Lựa chọn thời điểm đưa thuốc phù hợp để đảm bảo kháng sinh đạt nồng độ trong mô cao nhất tại lúc rạch da.
- Kháng sinh phải được dùng xong trước khi rạch da và không quá 60 phút trước khi rạch da.
- Đối với kháng sinh β-lactam, thời gian sử dụng tối ưu nhất là trong vòng 15-30 phút trước khi rạch da.
- Vancomycin và ciprofloxacin cần được truyền tĩnh mạch chậm để hạn chế tác dụng phụ, do đó nên bắt đầu dùng trong vòng 2 giờ trước khi rạch da.
- Trong trường hợp bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh ngay trước phẫu thuật, nếu kháng sinh đó có phổ tác dụng trên các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ thì không cần bổ sung thêm kháng sinh dự phòng khác nhưng cần điều chỉnh thời điểm dùng kháng sinh cho phù hợp, có thể sử dụng thêm 1 liều kháng sinh trong vòng 60 phút trước rạch da.
- Thời gian dùng kháng sinh dự phòng:
- Thông thường một liều kháng sinh duy nhất là đủ đối với hầu hết các loại phẫu thuật.
- Đối với các phẫu thuật có thời gian kéo dài lớn hơn 2,5 lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc khi có mất máu, cần sử dụng liều kháng sinh lặp lại trong phẫu thuật theo hướng dẫn tại Phụ lục 2. Khoảng cách dùng thêm liều kháng sinh tính từ thời điểm sử dụng kháng sinh trước đó.
- Đối với các phẫu thuật đại phẫu, phẫu thuật trên bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi cao, đái tháo đường, tim mạch, hô hấp, suy giảm miễn dịch, suy giảm chức năng gan – thận…) thì áp dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng, nghĩa là sử dụng kháng sinh trước, trong và kéo dài sau mổ từ 3 – 5 ngày.
QUY TRÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NGOẠI KHOA
| Người thực hiện | Các bước | Mô tả |
| Nhóm bác sĩ hội chẩn chuyên môn | Chỉ định KSDP | 1. Đánh giá bệnh nhân – Điểm ASA (xem hướng dẫn ở Phụ lục 5) – Phân loại phẫu thuật thực hiện: sạch, sạch – nhiễm, nhiễm, bẩn (xem hướng dẫn ở Phụ lục 3) – Dự kiến thời gian phẫu thuật 2. Chỉ định kháng sinh dự phòng Dựa trên đánh giá đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật, bác sĩ quyết định chỉ định KSDP cho bệnh nhân và ghi đầy đủ các thông tin sau vào Mẫu phiếu hội chẩn và theo dõi bệnh nhân (Phụ lục 6) – Tên kháng sinh lựa chọn – Liều dùng 1 lần – Cách dùng kháng sinh (tiêm tĩnh mạch, ghi rõ thời gian tiêm tĩnh mạch; hoặc truyền tĩnh mạch, ghi rõ thời gian truyền tĩnh mạch) – Dự kiến thời gian đưa liều lặp lại trong phẫu thuật căn cứ thời gian phẫu thuật dự kiến và thể tích máu mất – Số liều hoặc số ngày dự kiến sử dụng KSDP – Lý do nếu dự kiến sử dụng kéo dài hơn 1 ngày |
| Bác/sĩ kỹ thuật viên gây mê hoặc điều dưỡng | Sử dụng KSDP trước mổ | 1. Sử dụng kháng sinh dự phòng Điều dưỡng/kỹ thuật viên thực hiện sử dụng KSDP theo đúng liều, cách dùng đã được ghi trong Mẫu phiếu hội chẩn và theo dõi bệnh nhân (Phụ lục 6) 2. Ghi thông tin vào mẫu phiếu trên, bao gồm: – Liều thực dùng – Thời điểm bắt đầu tiêm KSDP (với đường tiêm) – Thời điểm bắt đầu truyền và kết thúc truyền KSDP (với đường truyền). |
| Bác sĩ phẫu thuật | Đưa thêm liều KSDP trong mổ | 1. Quyết định đưa thêm liều KSDP trong cuộc mổ Bác sĩ phẫu thuật dựa trên thời gian cuộc mổ và đặc điểm cuộc phẫu thuật để quyết định đưa thêm liều kháng sinh dự phòng trong mổ. 2. Ghi thông tin vào Mẫu phiếu hội chẩn và theo dõi bệnh nhân (Phụ lục 6) về: – Liều KSDP lặp lại – Thời điểm đưa liều lặp lại KSDP |
| Bác sĩ phẫu thuật | Đánh giá lại bệnh nhân ngay sau mổ | 1. Đánh giá lại loại phẫu thuật Bác sĩ phẫu thuật dựa trên đặc điểm cuộc phẫu thuật đã thực hiện để phân loại phẫu thuật (sạch/sạch nhiễm/nhiễm/bẩn) ngay sau cuộc mổ. 2. Ghi thông tin vào Mẫu phiếu hội chẩn và theo dõi bệnh nhân (Phụ lục 6) |
| Bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân | Theo dõi bệnh nhân nội viện | 1.Hàng ngày: theo dõi tình trạng nhiễm trùng (nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết,…) 2. Đánh giá lại tại thời điểm 3 ngày và/hoặc 5 ngày nếu bệnh nhân được sử dụng KSDP đến ngày thứ 3 – 5 sau mổ. – Chẩn đoán NKVM thực hiện theo hướng dẫn trong Phụ lục 4. – Nếu có chẩn đoán NKVM hoặc NK tại cơ quan khác, cần ghi rõ trong bệnh án và Mẫu phiếu hội chẩn và theo dõi bệnh nhân (Phụ lục 6) 3. Bác sĩ quyết định ngừng kháng sinh, duy trì phác đồ kháng sinh hoặc thay đổi phác đồ kháng sinh cần ghi rõ trong bệnh án/Mẫu phiếu hội chẩn và theo dõi bệnh nhân (Phụ lục 6) |
| Nghiên cứu viên | Theo dõi bệnh nhân ra viện | 1. Phỏng vấn bệnh nhân (qua điện thoại) để theo dõi nhiễm khuẩn vết mổ (trong vòng 30 ngày sau mổ) theo Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân (Phụ lục 7). |