TT

KS

Hiệu chỉnh liều (tham khảo)

Lưu ý

1

Amikacin (500 mg/2 ml)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

*Amikacin là thuốc cần giám sát nồng độ trong máu (TDM) và hiệu chỉnh liều cho phù hợp theo trị số nồng độ đo được.

*Tại BVHN chưa có quy trình TDM, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ hiệu quả và độc tính trên lâm sàng.

Liều có thể cao hơn trong một số trường hợp đặc biệt trong nhiễm khuẩn do chủng vi khuẩn đề kháng.

Chế độ liều MDD (nhiều lần/ngày)

> 50

7,5 – 10 mg/kg mỗi 12 giờ

10 – 50

7,5 – 10 mg/kg mỗi 24 giờ

< 10

7,5 – 10 mg/kg mỗi 48 giờ Hoặc 4 -5 mg/kg mỗi 24 giờ

IHD

7,5 – 10 mg/kg mỗi 48 giờ, bổ sung 3,25 – 5 mg/kg sau lọc

CRRT

7,5 – 10 mg/kg mỗi 24 giờ

Hoặc LD 10 mg/kg, MD 7,5 – 10 mg/kg mỗi 24–48 giờ

Chế độ liều ODD (1 lần/ngày)

> 80

15 – 20 mg/kg mỗi 24 giờ

60 – 80

12 – 15 mg/kg mỗi 24 giờ

40 – 60

7,5 – 10 mg/kg mỗi 24 giờ

30 – 40

4 – 5 mg/kg mỗi 24 giờ

20 – 30

7,5 – 10 mg/kg mỗi 48 giờ

10 – 20

4 – 5 mg/kg mỗi 48 giờ

0 – 10

3 – 5 mg/kg mỗi 72 giờ và sau mỗi lần lọc

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

2

Ampicillin/sulbactam (1+0.5g)

Theo chức năng thận: Có

Trên bệnh nhân có CLcr ≥30 mL/phút, không dùng quá 4 g sulbactam/ngày.

Có thể áp dụng liều 2/1 g mỗi 6 giờ. Liều tới 2/1 g mỗi 4 giờ có thể áp dụng trong nhiễm khuẩn huyết do Enterococcus faecalis/faecium nhạy ampicillin, viêm nội tâm mạc do Enterococcus nhạy penicillin, viêm màng não.

Liều 3/1,5 g mỗi 6 giờ có thể dùng trong điều trị viêm màng não do

Acinetobacter baumanii đa kháng còn nhạy ampicillin/sulbactam.

≥30

1/0,5 – 2/1 g, mỗi 6 giờ – mỗi 8 giờ

15 – 29

1/0,5 – 2/1 g mỗi 12 giờ

5 – 14

1/0,5 – 2/1 g mỗi 24 giờ

IHD

1/0,5 – 2/1 g mỗi 24 giờ, có thể tới 1/0,5 – 2/1 g mỗi 12 giờ

CVVH

LD 2/1g, MD 1/0,5 – 2/1 g mỗi 8 – 12 giờ

CVVHD

LD 2/1g, MD 1/0,5 – 2/1 g mỗi 8 – 12 giờ

CVVHDF

LD 2/1g, MD 1/0,5 – 2/1 g mỗi 6 – 8 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

3

Cefazolin (1 g)

Theo chức năng thận: Có

Liều có thể tăng đến 12 g/ngày đối với các nhiễm khuẩn nặng, de dọa tính mạng.

>50

1 – 2 g mỗi 8 giờ

10 – 50

1 – 2 g mỗi 12 giờ

<10

1 – 2 g mỗi 24 giờ – mỗi 48 giờ

IHD

1 – 2 g mỗi 24 giờ – mỗi 48 giờ, bổ sung sau lọc 0,5 – 1g

CVVH

CVVHD CVVHDF

1 – 2 g mỗi 12 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

4

Cefepim (1 g)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

Trên bệnh nhân có CLcr> 60 mL/phút, thường áp dụng liều 2g mỗi 12 giờ. Trong điều trị: nhiễm khuẩn ổ bụng biến chứng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, sốt giảm bạch cầu trung tính, nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa, viêm tủy xương do Pseudomonas aeruginosa, các nhiễm khuẩn khác do Pseudomonas aeruginosa, nhiễm khuẩn do chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL với MIC 4 – 8 mcg/mL, có thể áp dụng liều 2 g mỗi 8 giờ.

Trên bệnh nhân lọc máu liên tục, có thể dùng liều tới 2 g mỗi 8 giờ nếu nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa hoặc các nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng hoặc nhiễm khuẩn do chủng Gram âm có MIC ≥ 4 mg/L.

> 60

1 – 2 g mỗi 12 giờ

đến 2 g mỗi 8 giờ

30 – 60

1 – 2 g mỗi 24 giờ

đến 2 g mỗi 12 giờ

11 – 29

LD 1- 2g, MD 0,5 – 1 g mỗi 24 giờ

đến LD 2g, MD 2g mỗi 24

giờ

< 11

LD 1 – 2g, MD 0,25 – 0,5 g mỗi 24 giờ

đến LD 2g,MD 1g mỗi 24

giờ

IHD

Cách 1: LD 1g vào ngày 1, MD 0,5 – 1g mỗi 24 giờ

Cách 2: 1 – 2 g/lần, 3 lần/tuần (dùng vào ngày lọc, sau lọc)

CVVH

LD 2g, MD 1 – 2g mỗi 12 giờ

CVVHD

CVVHDF

Cách 1: LD 2g, MD 1g mỗi 8 giờ

Cách 2: 2g mỗi 12 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

5

Cefoperazon (1g)

Theo chức năng thận: Không cần hiệu chỉnh

Trong nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn do chủng kém nhạy cảm, có thể dùng tới: 6 – 12 g/ngày, chia 2 – 4 lần (liều 1,5-4 g/lần)

Lưu ý, trên bệnh nhân có cả suy giảm chức năng gan và suy giảm chức năng thận đáng kể: tối đa 1-2 g/ngày.

1 – 2 g mỗi 12 giờ.

Theo chức năng gan: Có cần hiệu chỉnh

Tối đa 4 g/ngày cefoperazon trên bệnh nhân có bệnh lý gan và/hoặc tắc mật.

6

Cefoperazon/Sulbactam (0.5+0.5g hoặc 1g+1g)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh (theo sulbactam)

Tối đa 4/4 g/ngày (tương ứng tối đa 4g/ngày sulbactam), tuy nhiên trong nhiễm khuẩn đáp ứng kém, có thể cân nhắc dùng tới 4/4 g mỗi 12 giờ.

Trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc mức lọc cầu thận thấp (hiệu chỉnh liều theo sulbactam dẫn tới liều cefoperazon thấp), cân nhắc bổ sung cefoperazon trong chế phẩm đơn độc để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.

Trên bệnh nhân có đồng thời suy giảm chức năng gan và suy giảm chức năng thận đáng kể: tối đa 2/2 g/ngày

≥30

0,5/0,5 – 1/1 g mỗi 12 giờ (tương ứng 1 – 2 g/ngày sulbactam)

Nhiễm khuẩn nặng: 1/1g – 2/2g mỗi 12 giờ.

15 – 30

Tối đa 1/1 g mỗi 12 giờ (tương ứng tối đa 2g/ngày sulbactam)

< 15

Tối đa 0,5/0,5g mỗi 12 giờ (tương ứng tối đa 1g/ngày sulbactam)

IHD

Tối đa 0,5/0,5g mỗi 12 giờ

Theo chức năng gan: Có cần hiệu chỉnh (theo cefoperazon)

Tối đa 2/2 g/ngày (tương ứng tối đa 2g/ngày cefoperazon) trên bệnh nhân có bệnh lý gan và/hoặc tắc mật

7

Cefotaxim (1 g)

Theo chức năng thận: Có

Liều tối đa khuyến cáo là 12 g/ngày

>50

2 g mỗi 8 giờ – mỗi 12 giờ

10 – 50

2 g mỗi 12 giờ – mỗi 24 giờ

<10

2 g mỗi 24 giờ

IHD

2 g mỗi 24 giờ, bổ sung sau lọc 1g

CVVH

CVVHD CVVHDF

2 g mỗi 12 giờ – mỗi 24 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

8

Ceftazidim (1g)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

Trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng như viêm màng não,  nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, viêm tủy xương, viêm khớp nhân tạo do Pseudomonas aeruginosa, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, nhiễm khuẩn ổ bụng nặng, nhiễm trùng phụ khoa nặng, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn da mô mềm nặng đe dọa tính mạng, nhiễm khuẩn nghi ngờ do Pseudomonas aeruginosa… hoặc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có suy giảm miễn dịch như sốt giảm bạch cầu trung tính…:liều áp dụng 2 g mỗi 8 giờ cho bệnh nhân có CLcr > 50 mL/phút.

Trong các nhiễm khuẩn này trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, có thể cân nhắc tăng thêm 50% liều đã hiệu chỉnh hoặc cân nhắc tăng tần số đưa thuốc để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

Trên bệnh nhân CVVHD/CVVHDF: có thể dùng liều tới 2 g mỗi 8 giờ nếu nhiễm khuẩn do chủng Gram âm có MIC≥4 mg/L.

*Cách hiệu chỉnh liều khác cho chế độ liều 2g mỗi 8 giờ: CLcr > 80 ml/phút: 2 g mỗi 8 giờ

CLcr 30 – 80: 2 g mỗi 12 giờ

CLcr 10 – 30: 2 g mỗi 24 giờ

CLcr <10: 1 g mỗi 48 giờ, CRRT: 2 g mỗi 12 giờ.

> 50

1g – 2 g mỗi 8 – 12 giờ ¹

Liều tối đa: 6g/ngày, với bệnh nhân >80 tuổi: không quá 3g/ngày

31 – 50

1g mỗi 12 giờ

16 – 30

1 g mỗi 24 giờ

6 – 15

LD 1 g, sau đó 0,5g mỗi 24

< 5

LD 1 g, sau đó 0,5g mỗi 48 giờ

IHD

LD 1g, bổ sung thêm MD 1g vào ngày lọc, dùng sau lọc.

*Có thể cân nhắc dùng tới 1g mỗi 24 giờ hoặc 2 g mỗi 48 – 72 giờ, dùng vào thời điểm sau lọc ở ngày lọc máu

CVVH

LD 2 g, sau đó 1 – 2 g mỗi 12 giờ

CVVHD

CVVHDF

Cách 1: LD 2g, MD 1g mỗi 8h

Cách 2: 2 g mỗi 12 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

9

Theo chức năng thận: Có

Nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng: 3 – 4g mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch. Có thể dùng liều đến 2g mỗi 4 giờ. Nhiễm trùng máu do vi khuẩn nhạy cảm: liều khởi đầu 6 – 12g/ngày, tiêm tĩnh mạch, sau đó giảm dần liều theo đáp ứng của bệnh nhân và mức độ nhiễm khuẩn. Có thể tăng liều nếu nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn P.aeruginosa nhạy cảm. Bệnh lậu: Liều duy nhất 1g, tiêm bắp. Bệnh viêm vùng chậu: 2g mỗi 8 giờ,

tiêm tĩnh mạch.

>50

2 g mỗi 8 giờ – mỗi 12 giờ

10 – 50

2 g mỗi 12 giờ – mỗi 24 giờ

<10

2 g mỗi 24 giờ

IHD

2 g mỗi 24 giờ, bổ sung sau lọc 1g

CVVH CVVHD

CVVHDF

2 g mỗi 12 giờ – mỗi 24 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

10

Ceftriaxone (1g)

Theo chức năng thận: Không

Liều tới 2 g mỗi 12 giờ áp dụng trong: viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc do Enterococcus nhạy penicillin.

Trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan nặng, dữ liệu còn hạn chế, cân nhắc liều không quá 2 g/ngày

Trên bệnh nhân có đồng thời suy giảm chức năng gan và suy giảm chức năng thận: tối đa 2 g/ngày

> 10

1g mỗi 24 giờ đến 2 g mỗi 24 giờ (hoặc 1g mỗi 12 giờ)

Có thể tới 2 g mỗi 12 giờ. Liều tối đa: 4g/ngày

< 10

Không quá 2 g/ngày

Theo chức năng gan:

Không cần giảm liều nếu chức năng thận không suy giảm.

11

Cefuroxim (0,75 g)

Theo chức năng thận: Có

Trong viêm màng não, liều cho bệnh nhâ ncó Clcr > 20 ml/phút: 3 g mỗi 8 giờ.

>20

0,75 – 1,5 g mỗi 6 – 8 giờ

10 – 20

0,75 – 1,5 g mỗi 8 – 12 giờ

<10

0,75 – 1,5g mỗi 12 – 24 giờ

IHD

0,75 – 1,5 g mỗi 12 – 24 giờ, ngày lọc máu dùng sau lọc

CVVH CVVHD

CVVHDF

0,75 – 1,5 g mỗi 8 giờ – mỗi 12 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

12

Ciprofloxacin (200 mg/100 ml)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

Liều 400 mg mỗi 8 giờ có thể áp dụng trong chỉ định sốt giảm bạch cầu trung tính, viêm phổi bệnh viện hoặc nhiễm khuẩn hô hấp dưới nặng hoặc biến chứng, nhiễm khuẩn da mô mềm nặng hoặc biến chứng, nhiễm khuẩn tiết niệu biến chứng, nhiễm khuẩn đường sinh dục, viêm màng não do chủng Gram âm nhạy cảm, viêm tủy xương do Pseudomonas aeruginosa, nhiễm khuẩn rất nặng đe dọa tính mạng

khác như nhiễm khuẩn tái phát trong xơ nang, nhiễm khuẩn xương khớp, nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc, đặc biệt khi do Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus hoặc Streptococcus.

> 30

400 mg mỗi 8 giờ đến 12 giờ

< 30

200 – 400 mg mỗi 24 giờ , có thể tới 400 mg mỗi 18h

IHD

200 – 400 mg mỗi 24 giờ.

CVVH CVVHD

CVVHDF

200 – 400 mg mỗi 12 – 24 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

13

Clindamycin (600 mg/4 ml)

Theo chức năng thận: Không cần hiệu chỉnh

Liều 600 mg mỗi 8 giờ, có thể tới 900 mg mỗi 8 giờ

Liều tới 4,8 g/ngày có thể dùng trong nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng

Có thể cân nhắc giảm liều trên bệnh nhân suy thận nặng hoặc suy gan nặng. Trên bệnh nhân suy gan nặng, tích lũy ít khi xảy ra với chế độ liều mỗi 8 giờ. Theo dõi enzym gan khi bệnh nhân có bệnh lý gan mức độ nặng.

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

14

Doxycyclin (100 mg)

Theo chức năng thận: Không

LD 100 mg, MD 100 mg mỗi 12 giờ (với các nhiễm khuẩn nặng) hoặc mỗi 24 giờ

Sử dụng thận trọng trên bệnh nhân suy gan, đặc biệt trên các bệnh nhân đang dùng các thuốc độc gan khác.

Với nhiễm khuẩn nặng, có thể tham khảo thêm chế độ liều: 200 mg mỗi 12 giờ (trong 3 ngày), sau đó giảm liều ở những ngày tiếp theo còn 100 mg mỗi 12 giờ.

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

15

Ertapenem (1 g)

Theo chức năng thận: Có

Ertapenem không có tác dụng với Acinetobacter và Pseudomonas

aeruginosa, do đó không được lựa chọn là kháng sinh trong điều trị kinh nghiệm NKBV.

Thời gian điều trị phụ thuộc vào loại và mức độ nhiễm khuẩn.

>30

1 g mỗi 24 giờ

<30

0,5 g mỗi 24 giờ

IHD

0,5 g mỗi 24 giờ, bổ sung thêm 0,15 g sau lọc nếu dùng kháng sinh 6 giờ

trước lọc

CVVH

CVVHD CVVHDF

0,5 – 1 g mỗi 24 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

16

Fosfomycin (1 g)

Theo chức năng thận: Có

Điều trị NKTN không biến chứng ở nữ: uống 1 liều duy nhất 3 g/ngày. Điều trị viêm tiền liệt tuyến tái phát do Enterococcus kháng Vancomycin: 3 g mỗi 3 ngày, kéo dài trong 3 tuần.

Fosfomycin dùng đơn độc dễ gây kháng thuốc, nên phối hợp với KS khác. Liều có thể lên đến 16 g/ngày; liều tối đa khuyến cáo 24 g/ngày. Thường xuyên kiểm tra Kali máu ở BN suy tim đang dùng thuốc trợ tim digitalis nếu dùng Fosfomycin kéo dài.

Thận trọng dùng thuốc ở BN có phù, THA, đang dùng corticoid do thuốc có chứa hàm lượng Natri cao (0,33 g Natri/1 g Fosfomycin dinatri).

>50

4 g mỗi 8 – 12 giờ

10 – 50

4 g mỗi 12 – 24 giờ

<10

4g mỗi 48 – 72 giờ

IHD

2 g sau mỗi lần chạy thận

CVVH

CVVHD CVVHDF

4 g mỗi 8 – 12 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

17

Gentamicin (80 mg/2 ml)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

*Gentamicin là thuốc cần giám sát nồng độ trong máu và hiệu chỉnh

liều cho phù hợp theo trị số nồng độ đo được.

*Tại BVHN chưa có quy trình TDM, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ hiệu quả và độc tính trên lâm sàng.

Chế độ liều MDD

> 50

1,7 – 2,0 mg/kg mỗi 8 giờ

10 – 50

1,7 – 2,0 mg/kg mỗi 12 giờ đến 24 giờ

< 10

1,7 – 2,0 mg/kg mỗi 48 giờ

IHD

1,7 – 2,0 mg/kg mỗi 48 giờ, bổ sung 0,85 – 1,0 mg/kg sau lọc

CRRT

1,7 – 2,0 mg/kg mỗi 24 giờ

Chế độ liều ODD

> 80

5,1 mg/kg mỗi 24 giờ

60 – 80

4 mg/kg mỗi 24 giờ

40 – 60

3,5 mg/kg mỗi 24 giờ

30 – 40

2,5 mg/kg mỗi 24 giờ

20 – 30

4 mg/kg mỗi 48 giờ

10 – 20

3 mg/kg mỗi 48 giờ

0 – 10 và

IHD

2 mg/kg mỗi 72 giờ và sau mỗi lần lọc

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

18

Imipenem/Cilastatin (0.5+0.5g)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

Liều tối đa 4/4g/ngày

Liều 1/1g mỗi 6 giờ áp dụng trong nhiễm khuẩn nghi ngờ do chủng kém nhạy cảm (chủ yếu: một số chủng P.aeruginosa) hoặc nhiễm khuẩn rất nặng (ví dụ: sốt giảm bạch cầu trung tính).

Không khuyến cáo dùng imipenem trong điều trị viêm màng não. Tuân thủ khuyến cáo về liều và theo dõi nguy cơ co giật, đặc biệt bệnh nhân lọc máu, bệnh nhân có CLcr < 20 ml/phút, bệnh nhân có sẵn bệnh lý thần kinh trung ương vì liều cao làm gia tăng nguy cơ này.

Thông tin kê toa khuyến cáo liều tối đa 250 mg mỗi 12 giờ với bệnh nhân có CLcr 6 – 20 mL/phút vì liều 500 mg mỗi 12 giờ có thể làm tăng nguy cơ co giật.

Trên bệnh nhân lọc máu liên tục, liều 0,5/0,5g mỗi 8 giờ có thể đảm bảo hiệu quả với chủng có MIC ≤ 2 mg/L, tuy nhiên với các chủng đề

kháng (đặc biệt Pseudomonas với MIC ≥ 4 mg/L) hoặc nhiễm khuẩn sâu, khuyến cáo liều 0.5/0.5g mỗi 6 giờ.

> 90

0,5/0,5g mỗi 6 giờ -1/1g mỗi 8 giờ

đến 1/1g mỗi 6 giờ

60 – 90

0,5/0,5g mỗi 6 giờ – 8 giờ

đến 0,5/0,5g mỗi 6 giờ

30 – 60

0,5/0,5 mỗi 8 giờ – 12 giờ

đến 0,5/0,5 mỗi 6 giờ

15 – 30

0,5/0,5 mỗi 12 giờ, có thể đến 0.5/0.5 mỗi 8 giờ trong nhiễm khuẩn do

chủng Pseudomonas kém nhạy cảm

< 15

Không khuyến cáo, trừ khi lọc máu sẽ được tiến hành trong vòng 48 giờ tới

IHD

0,25/0,25-0,5/0,5g mỗi 12 giờ, dùng vào thời điểm sau lọc.

Chỉ dùng khi lợi ích vượt trội nguy cơ co giật.

CVVH

CVVD CVVHDF

Cách 1: 0,5/0,5g mỗi 6 giờ – 8 giờ

Cách 2: LD 1/1g, sau đó 0,25/0,25 mỗi 6 giờ ⁴

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

19

Levofloxacin (500 mg/100 ml)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

Có thể dùng liều tới 1000 mg mỗi 24 giờ.

*Cách chỉnh liều cho chế độ 1000 mg mỗi 24 giờ

CLcr < 30 mL/phút: 1000 mg/lần, 3 lần/tuần

Liều levofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ có thể áp dụng trong: điều trị lao; viêm phổi cộng đồng, nhiễm khuẩn da mô mềm biến chứng.

*Cách chỉnh liều cho chế độ liều 500 mg mỗi 12 giờ:

CLcr 20 – 50 mL/phút: LD 500 mg, MD 250 mg mỗi 12 giờ

CLcr 10 – 19 mL/phút: LD 500 mg, MD 125 mg mỗi 12 giờ CLcr < 10 mL/phút và IHD: LD 500 mg, MD 125 mg mỗi 24 giờ

> 50

500 mg mỗi 24 giờ

đến 750 mg mỗi 24 giờ

20 – 50

LD 500 mg, MD 250 mg mỗi 24 giờ

đến 750 mg mỗi 48 giờ

10 – 19

LD 500 mg, MD 250 mg mỗi 48 giờ

đến LD 750 mg, MD 500

mg mỗi 48 giờ

IHD

CVVH

LD 500 – 750 mg, MD 250 mg mỗi 24 giờ

CVVHD

LD 500 – 750 mg, MD 250 – 500 mg mỗi 24 giờ

CVVHDF

LD 500 – 750 mg, MD 250 – 750 mg mỗi 24 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

20

Linezolid (600 mg/300 ml)

Theo chức năng thận: Không cần hiệu chỉnh

600 mg mỗi 12 giờ

Trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ, do khoảng 30% liều linezolid thải qua

lọc trong khoảng thời gian lọc máu 3 giờ, vì vậy nên dùng thuốc tại thời điểm sau lọc.

Không có dữ liệu về việc dùng linezolid trên bệnh nhân suy gan nặng (Child-Pugh C). Cân nhắc lợi ích nguy cơ khi dùng thuốc.

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

21

Meropenem (0.5g hoặc 1g)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

Liều 2g mỗi 8 giờ dùng trong nhiễm khuẩn phế quản-phổi trên bệnh

nhân xơ nang, viêm màng não, nhiễm khuẩn do chủng đề kháng.

> 50

0,5-1g mỗi 8 giờ

đến 2g mỗi 8 giờ

25 – 50

0,5-1g mỗi 12 giờ

đến 2g mỗi 12 giờ

10 – 25

0,5g mỗi 12 giờ

đến 1g mỗi 12 giờ

< 10

0,5g mỗi 24 giờ

đến 1g mỗi 24 giờ

IDH

0,5g mỗi 24 giờ

đến 1g mỗi 24 giờ

Cân nhắc bổ sung 0,5 g sau lọc vì meropenem thải nhiều qua lọc.

CVVH

Cách 1: LD 1g, MD 0,5g mỗi 8 giờ

Cách 2: 1g mỗi 8 giờ – mỗi 12 giờ

CVVHD

CVVHDF

Cách 1: LD 1g, MD 0,5g mỗi 6 giờ – 8 giờ

Cách 2: 1g mỗi 8 giờ – mỗi 12 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

22

Metronidazol (500 mg/100 ml)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

Liều tối đa 4 g/ngày.

Trên bệnh nhân có CLcr > 10 ml/phút, có thể dùng liều 1000 – 1500 mg, mỗi 24 giờ.

Theo dõi độc tính trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận nặng vì chất chuyển hóa của metronidazol có thể tích lũy.

>10

500 mg mỗi 6 – 8 giờ

< 10

hoặc IHD

500 mg mỗi 8 – 12 giờ

CVVH

CVVHD CVVHDF

500 mg mỗi 6 – 12 giờ

Theo chức năng gan: Có cần hiệu chỉnh

Giảm liều/khoảng đưa liều trên bệnh nhân suy gan nặng Cân nhắc 500 mg mỗi 8 – 12 giờ

23

Moxifloxacin (400 mg/250ml)

Theo chức năng thận: Không cần hiệu chỉnh

400 mg mỗi 24 giờ

Sử dụng thận trọng trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan do tăng

nguy cơ kéo dài khoảng QT

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

24

Piperacillin/tazobactam (4.0+0.5g)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

Liều 4/0,5g mỗi 6 giờ có thể áp dụng trong: viêm phổi nặng, viêm phổi

bệnh viện, bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính nghi do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nghi ngờ do Pseudomonas aeruginosa, nhiễm khuẩn huyết, các nhiễm khuẩn nặng.

Khuyến cáo chế độ liều truyền truyền kéo dài 4 giờ trên bệnh nhân mắc các chủng nguy cơ tăng đề kháng, nhiễm khuẩn nặng, bệnh nhân có nghi ngờ thay đổi dược động học.

Với lọc máu chu kỳ, cân nhắc bổ sung liều 2/0,25g sau lọc vì cuộc lọc 4 giờ có thể loại bỏ 30 – 50 % piperacillin.

.> 40

4/0,5 g mỗi 8 giờ

đến 4/0,5 g mỗi 6 giờ

20 – 40

2/0,25 g mỗi 6 giờ

đến 4/0,5 g mỗi 8 giờ

< 20

2/0,25 g mỗi 8 giờ

đến 4/0,5 g mỗi 12 giờ

IHD

2/0,25 g mỗi 12 giờ

đến 2/0,25 g mỗi 8 giờ

CVVH

4/0,5 g mỗi 8 – 12 giờ

Liều tới 4/0,5 g mỗi 8 giờ đặc biệt trong các nhiễm khuẩn nghi do chủng đề kháng (ví dụ: Pseudomonas aeruginosa)

CVVHD

CVVHDF

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

25

Teicoplanin (400 mg)

Theo chức năng thận: Có

Liều dùng cần được điều chỉnh cho BN suy thận, tuy nhiên việc điều

chỉnh bắt đầu từ ngày thứ 4. Chế độ điều trị như bình thường trong 3 ngày đầu, sau đó diều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin.

>50

LD: 400 – 800 mg mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu

MD: 400 mg mỗi 24 giờ

10 – 50

LD: 400 – 800 mg mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu

MD: 400 mg mỗi 48 giờ

<10

LD: 400 – 800 mg mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu

MD: 400 mg mỗi 72 giờ

IHD

LD: 400 – 800 mg mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu

MD: 400 mg mỗi 72 giờ, ngày lọc máu dùng sau lọc

CVVH CVVHD

CVVHDF

LD: 400 – 800 mg mỗi 12 giờ trong 3 ngày đầu

MD: 400 mg mỗi 48 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh

26

Ticarcillin/Clavulanat ( 3 g + 0,1 g)

Theo chức năng thận: Có

Định kỳ đánh giá chức năng thận, gan, máu nếu điều trị Ticarcilin dài

ngày.

>60

3,1 g Ticarcillin/Clavulanat mỗi 4 giờ

30 – 60

2 g Ticarcillin mỗi 4 giờ

10-30

2 g Ticarcillin mỗi 8 giờ

<10

2 g Ticarcillin mỗi 12 giờ

<10 có kèm rối loạn

chức năng gan

2 g Ticarcillin mỗi 24 giờ

IHD

2 g Ticarcillin mỗi 12 giờ,

bổ sung 3,1 g Ticarcillin/Clavulanat sau mỗi lần lọc máu

CVVH

LD 3,1 g Ticarcillin/Clavulanat, MD 2 g Ticarcillin mỗi 6-8 giờ

CVVHD

CVVHDF

LD 3,1 g Ticarcillin/Clavulanat, MD 3,1 g Ticarcillin/Clavulanat

mỗi 6-8 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh nếu chức năng thận không suy giảm

27

Tigecycin (50 mg)

Theo chức năng thận: Không cần hiệu chỉnh

LD 100 mg, MD 50 mg mỗi 12 giờ

Chế độ liều cao LD 200 mg, MD 100 mg mỗi 12 giờ đã được áp dụng

trong điều trị Acinetobacter baumansii đa kháng

Theo chức năng gan: Có cần hiệu chỉnh

Mức độ nặng (ChildPugh C): LD 100 mg, MD 25 mg mỗi 12 giờ

28

Vancomycin (1.0g)

Theo chức năng thận: Có cần hiệu chỉnh

*Vancomycin là thuốc cần giám sát nồng độ trong máu và hiệu chỉnh

liều cho phù hợp theo trị số nồng độ đo được.

*Tại BVHN chưa có quy trình TDM, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ hiệu quả và độc tính trên lâm sàng.

Trên bệnh nhân nặng, xem xét dùng liều nạp 25 – 30 mg/kg. Trên các bệnh nhân nặng nghi ngờ có tăng thanh thải thận, có thể áp dụng liều tới 25 – 30 mg/kg.

Các bệnh nhân có suy giảm chức năng thận không cần hiệu chỉnh liều nạp.

Liều trong điều trị viêm màng não có thể tới 30 – 45 mg/kg/ngày, chia 2 – 3 lần/ngày.

Trong điều trị viêm màng não do MRSA: có thể áp dụng liều tới 15 – 20 mg/kg, mỗi 8 đến 12 giờ.

Trong điều trị viêm màng não do S.pneumoniae: có thể áp dụng liều 15 mg/kg, mỗi 8 giờ

Trong điều trị viêm tủy xương do Staphylococcus aureus, các nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus với MIC cao (VISA) và các nhiễm khuẩn ở các mô sâu khó thấm thuốc: liều cao tới 60 mg/kg/ngày hoặc 2g mỗi 12 giờ hoặc chế độ truyền vancomycin kéo dài đã được sử dụng mà không ghi nhận gia tăng độc tính.

Cách chỉnh liều 1

> 90

< 60 kg: 750 mg mỗi 8 giờ; > 60 kg: 1 – 1,25g mỗi 8 giờ

50 – 90

< 60 kg: 750 mg mỗi 12 giờ; > 60 kg: 1 – 1,25g mỗi 12 giờ

15- 49

< 60 kg: 750 mg mỗi 24 giờ; > 60 kg: 1 – 1,25g mỗi 24 giờ

< 15

< 60 kg: 750 mg; > 60kg: 1 – 1,25 g, thêm liều tùy nồng độ

Hoặc: 1g mỗi 1 tuần

IHD

LD 15 – 25 mg/kg; MD 500 – 1000 mg sau mỗi lần lọc máu

CVVH

Cách 1: LD 15 – 25 mg/kg; MD 1 g mỗi 48 giờ

Cách 2: 10 – 15 mg/kg mỗi 24 – 48 giờ

CVVHD

Cách 1: LD 15 – 25 mg/kg; MD 1g mỗi 24 giờ

Cách 2: 10 – 15 mg/kg mỗi 24 giờ

CVVHDF

Cách 1: LD 15 – 25 mg/kg; MD 1g mỗi 24 giờ

Cách 2: 7,5 – 10 mg/kg mỗi 12 giờ

Cách chỉnh liều 2

> 90

LD 15-20 mg/kg, MD 1,5g mỗi 12 giờ

60 – 90

LD 15-20 mg/kg, MD 1g mỗi 12 giờ

20 – 59

LD 15-20 mg/kg, MD 1g mỗi 24 giờ

<20

LD 15-20 mg/kg, MD 1g mỗi 48 giờ

Theo chức năng gan: Không cần hiệu chỉnh